Угловой штамп

органа внутренних дел

                                               Главному врачу

                                               ___________________

З А П Р О С

    В связи с проведением проверки по факту дорожно-транспортного происшествия, имевшего место ____________________________________________________________________

^{(дата, время, место)}

__________________________________________________________________________________прошу выдать справку с указанием телесных повреждений (выписку из истории   болезни), полученных в данном происшествии гражданином(кой) __________________________________

__________________________________________________________________________________^{фамилия, имя, отчество, год рождения, место жительства)}

доставленного(ой) для оказания медицинской помощи или находившегося (-ейся) на излечении в вашем лечебном учреждении.

Начальник                                                                                                                    _______________

                                                                                                                                                                                                               ^{(фамилия, инициалы)}