Приложение 4
Акт 00 АА 000000
" __ " ____________ ___ г.
Осмотр
проведен ____________________________________________________
(должность, подразделение, звание, и., о., фамилия,
_________________________________________________________________________
номер нагрудного знака сотрудника ГИБДД, проводившего
осмотр)
совместно с
_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
проведен государственный технический осмотр
транспортных средств в:
_________________________________________________________________________
(организация)
При
государственном техническом осмотре установлено следующее:
1.
Зарегистрировано в ГИБДД ____________________ единиц транспортных
(количество)
средств.
2.
Представлено на осмотр
________________ единиц следующих
(количество)
транспортных средств:
-----------------------------------------------------------------------
| N |Марка,|Мо-
|Госу-|Иден-|Идентификационный|Год |Заклю- |Номер та- |
|п/п|тип
|дель,|дарс-|тифи-|(порядковый
|вы- |чение о|лона о |
|
|транс-|моди-|твен-|каци-|производственный)|пус-|прохо- |прохожде- |
| |порт- |фика-|ный |онный|номер |ка
|ждении |нии госу- |
| |ного |ция
|реги-|номер|-----------------|
|госуда-|дарствен- |
| |сред-
| |стра-|(VIN)|дви- |кузо-
|шас-| |рствен-|ного тех- |
| |ства |
|цион-| |гате-|ва |си | |ного
|нического |
| | |
|ный | |ля
|(коля-|(ра-| |техни-
|осмотра |
| | |
|знак | | |ски,
|мы) | |ческого|или от- |
| | |
| | |
|при- | |
|осмотра|метка об |
| | |
| | |
|цепа) | | |
|его изъя- |
| | |
| | |
| | |
| |тии |
|---|------|-----|-----|-----|-----|------|----|----|-------|-----------|
|1 | 2 |
3 | 4
| 5 | 6 |
7 | 8
| 9 |
10 | 11
|
|---|------|-----|-----|-----|-----|------|----|----|-------|-----------|
| | |
| | |
| | |
| | |
-----------------------------------------------------------------------
3. Прошло
осмотр __________________ единиц транспортных средств.
(количество)
4. Не прошло
осмотр ___________ единиц транспортных
средств, в том
(количество)
числе по причинам:
технической неисправности ____________ единиц;
(количество)
несоответствия
конструкции требованиям нормативных
правовых актов,
правил, стандартов, и технических норм в части,
относящейся к обеспечению
безопасности дорожного движения ______________ единиц.
(количество)
5. Не
представлено на государственный технический
осмотр
_____________ единиц транспортных средств:
(количество)
-----------------------------------------------------------------------
| N |Марка, тип
|Модель, моди-|Госуда-
|Причина |Отметка о |
|п/п|транспортного|фикация |рственный |непредстав- |сдаче тало-|
|
|средства | |регистрацион-|ления |на о про- |
| | | |ный знак |транспортного|хождении |
| | | | |средства на |государст- |
| | | | |осмотр |венного |
| | | | | |техническо-|
| | | | | |го осмотра |
| | | | | |(серия, |
| | | | | |номер) |
|---|-------------|-------------|-------------|-------------|-----------|
| 1 |
2 | 3
| 4 |
5 | 6
|
|---|-------------|-------------|-------------|-------------|-----------|
| | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------
Руководитель организации ______________ ____________________________
(подпись) (и., о., фамилия)
М.П.
Копию акта
предъявить в военный комиссариат к ______________________
-------------------------------------------------------------------------
(указать дату представления и адрес военного
комиссариата)
Государственный инспектор безопасности дорожного движения __________
-------------------------------------------------------------------------
(должность, подразделение ГИБДД, звание, и., о.,
фамилия, подпись, личный
-------------------------------------------------------------------------
номерной штамп)
"Заверил"
-------------------------------------------------------------------------
(должность руководителя подразделения ГИБДД, звание,
и., о., фамилия,
-------------------------------------------------------------------------
подпись)
М.П. " __ " _______________ ___ г.
