В ____________ районный (городской)

                                      народный суд ______________ области

                                                 (края, республики)

                                      от ________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                      ___________________________________

                                             (домашний адрес)

                                   ЖАЛОБА

                          на постановление по делу

                     об административном правонарушении

        Постановлением __________________________________________________

                           (указать наименование

   ______________________________________________________________________

              административного органа либо должностного лица,

   _______________________________________ от "____"____________ 199__ г.

   вынесшего обжалуемое постановление)

   я подвергнут административному взысканию в виде ______________________

   за ___________________________________________________________________

             (основания наложения административного взыскания)

        Считаю наложенное  на  меня  взыскание  необоснованным,  так  как

   ______________________________________________________________________

                (указать обстоятельства, которые, по мнению

   ______________________________________________________________________

               заявителя, свидетельствуют о необоснованности

   ______________________________________________________________________

                        административного взыскания)

        В соответствии со ст. ст. 30.1-30.3 КоАП РФ,

                                   ПРОШУ:

        отменить (изменить) постановление _______________________________

   ______________________________________________________________________

              (указать наименование административного органа)

   от "___"_________ 199__ г. о наложении на меня _______________________

   ______________________________________________________________________

                 (указать вид административного взыскания)

        Приложение:

        1. Копия  постановления  административного  органа  о   наложении   взыскания.

        2. Доказательства,  подтверждающие   необоснованность   наложения   взыскания.

   "__"________ 199__ г.                             ____________________

                                                          (подпись)