|
Приложение Б
(рекомендуемое)
ФОРМА АКТА ОСМОТРА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
(лицевая сторона)
__________________________________________________________________
(наименование и реквизиты организации
(предприятия, частного
предпринимателя), выполняющей услуги по
определению
__________________________________________________________________
стоимости АМТС с учетом естественного износа
и технического
состояния на момент
предъявления)
АКТ
осмотра транспортного
средства
"__"
______________ 199_ г.
"__" ч "__" мин.
(дата осмотра) (время осмотра)
Место осмотра
____________________________________________________
(город, улица, номер дома,
наименование организации)
Мною,
инженером-автоэкспертом ____________________________________
(фамилия,
имя, отчество;
_________________________________________________________________,
наименование организации)
произведен осмотр
транспортного средства _________________________
(идентификационные
__________________________________________________________________
признаки
транспортного средства: тип, марка, модель, модификация,
__________________________________________________________________
страна-изготовитель,
страна-импортер)
год и месяц выпуска:
_______ регистрационный номерной знак: ______
тип двигателя:
___________________________________________________
(дизельный, бензиновый,
карбюраторный,
инжекторный и т.д.)
номер двигателя
________ рабочий объем: ________ мощность: _______
идентификационный
номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─┐
(VIN):
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┘
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
15 16 17
номер кузова (шасси,
рамы): _________________ цвет кузова (кабины,
шасси, рамы):
_______________ пробег: ________________ (км, мили);
паспорт
транспортного средства (технический паспорт, свидетельство
о регистрации):
серия - ________ номер - _______, _______________;
(государственная
принадлежность)
принадлежащего:
__________________________________________________
(почтовый адрес
владельца, телефон; для
юридического лица -
юридический адрес,
банковские
реквизиты)
доверенное лицо:
_________________________________________________
(почтовый адрес, телефон; для
юридического лица -
юридический адрес,
банковские реквизиты)
ПРИ ОСМОТРЕ
УСТАНОВЛЕНО: _________________________________________
(перечень всех
дефектов, определенных при
__________________________________________________________________
осмотре
транспортного средства; при наличии - номер справки органа
__________________________________________________________________
МВД о дорожно-транспортном происшествии; номер
страхового
__________________________________________________________________
полиса, реквизиты
страховщика; дата и номер уведомления ответчика,
__________________________________________________________________
других заинтересованных лиц)
Акт составлен по наружному
осмотру.
При осмотре
присутствовали:
Владелец АМТС _______________________
(Ф.И.О.)
(подпись)
Доверенное лицо _______________________
(Ф.И.О.)
(подпись)
Другие
заинтересованные лица
_______________________ (Ф.И.О.)
(подпись)
Инженер-автоэксперт _______________________ (Ф.И.О.)
(подпись)
(оборотная сторона)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА
__________________________________________________________________
(общее заключение о комплектности,
техническом состоянии
__________________________________________________________________
автомототранспортного средства; перечень
работ по устранению
__________________________________________________________________
дефектов, выявленных при осмотре, и
восстановлению
__________________________________________________________________
эксплуатационных и потребительских свойств
АМТС; ссылки на
__________________________________________________________________
нормативные документы, регламентирующие
требования к выполнению
__________________________________________________________________
работ и техническому состоянию данного
типа АМТС)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Инженер-автоэксперт
_________________________ (Ф.И.О.)
(подпись)
| 
