Угловой штамп

органа внутренних дел

С П Р А В К А

Выдана __________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество, наименование предприятия, учреждения, организации)}

в том, что дорожно-транспортное происшествие, имевшее место « __»________ 200 _г.

в      час ___ мин. __________________________________________________________________

^{(место совершения)}

произошло в результате нарушения гр-ном (-кой) ______________________________________                    

                                                                                                           ^{(фамилия, имя, отчество)} 

проживающим (-ей) по адресу:_______________________________________________________

требований п.п. _______________ Правил дорожного движения Российской  Федерации в отношении которого (-ой)  ___________ вынесено постановление  ________________________

                                                                                      ^{(дата)                                                                                              (серия, номер)}

по делу об административном правонарушении, ответственность за совершение которого предусмотрена ч.__ ст. ______  КоАП РФ.

_________________________________________________________________________________

^{(должность, звание, фамилия и инициалы лица, выдавшего справку)}

М. П.             «__» ____________ 200__ г.                                                           _____­___________

                                                                                                                                                                                                                     ^{(подпись)}