истощения,
перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) ______
__________________________________________________________________
13.
Сведения о последнем
случае употребления алкоголя
и лекарственных
средств: субъективные, объективные (по
документам
и другим
источникам) _____________________________________________
__________________________________________________________________
14. Запах
алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно) __
__________________________________________________________________
15. Наличие алкоголя
в выдыхаемом воздухе (заполняется с учетом
требований
пункта 16 Инструкции по проведению медицинского
освидетельствования
на состояние опьянения лица, которое управляет
транспортным средством, и заполнению учетной формы
307/у-05 "Акт
медицинского
освидетельствования на состояние опьянения лица,
которое
управляет транспортным средством",
утвержденной Приказом
Минздрава России
от 14 июля 2003 г. N 308, с изменениями,
внесенными
Приказом Минздравсоцразвития
России от 10 января
2006 г. N 1).
15.1.
Первичное исследование с применением
технических средств
(методов,
медицинских технологий):
15.1.1.
Время исследования, наименование
технического средства
(метода,
медицинской технологии), заводской номер технического
средства, дата
его последней поверки (проверки), результат
исследования
_____________________________________________________
__________________________________________________________________
15.1.2.
Время исследования, наименование технического средства
(метода,
медицинской технологии), заводской номер технического
средства, дата
его последней поверки (проверки),
результат
исследования
_____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15.2.
Исследование через 20
минут: время исследования,
наименование технического средства (метода, медицинской
технологии),
заводской номер технического средства, дата его
последней поверки
(проверки), результат исследования _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16.
Результаты лабораторного
исследования биологических сред
(время отбора
пробы, наименование среды, название
лаборатории,
проводившей исследования, методы
исследования, результаты
исследования, N
заключения о результатах исследования) ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Другие данные
медицинского осмотра или
представленных
документов
_______________________________________________________
__________________________________________________________________
18. Точное время
окончания освидетельствования ___________________
19. Заключение
___________________________________________________
20.
Освидетельствование проведено (должность, подпись, расшифровка
подписи медработника, проводившего освидетельствование, дата
выдачи документа
о подготовке медработника по вопросам
проведения
медицинского освидетельствования и наименование
наркологического
учреждения, на
базе которого проводилась подготовка).
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание. Акт
может заполняться от руки или с использованием
технических
средств (пишущих машинок, компьютеров).
Приложение N 2
┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│Министерство здравоохранения │Код формы по ОКУД ______________│
│Российской Федерации │ │
│ │Код учреждения
по ОКПО _________│
│ │Медицинская
документация - форма│
│ │N 304/у │
│______________________________ │Утверждена
Приказом Минздрава │
│______________________________ │России от
14.07.2003 N 308 │
│
(наименование учреждения) │ │
└───────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЙ
НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ ЛИЦ, КОТОРЫЕ УПРАВЛЯЮТ
ТРАНСПОРТНЫМИ СРЕДСТВАМИ
__________________ г.
форма N 304/у
N
N
протокола
Кем
Ф.И.О.,
N
Ф.И.О.,
Домашний
Документ,
Ф.И.О.
Дата
и
Заключение
N
акта
Ф.И.О.,
Адрес
и
Подпись
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Приложение N 3
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ МЕДИЦИНСКОГО
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ ЛИЦА,
КОТОРОЕ
УПРАВЛЯЕТ ТРАНСПОРТНЫМ СРЕДСТВОМ, И ЗАПОЛНЕНИЮ
УЧЕТНОЙ
ФОРМЫ 307/У-05 "АКТ МЕДИЦИНСКОГО
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ ЛИЦА, КОТОРОЕ
УПРАВЛЯЕТ ТРАНСПОРТНЫМ СРЕДСТВОМ"
1. Медицинское
освидетельствование на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным
средством (далее - освидетельствование), проводится в медицинских организациях,
имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включающей работы и
услуги по медицинскому (наркологическому) освидетельствованию.
