|
Приложение N 1
к Порядку контроля за внесением
изменений в конструкцию транспортных
средств, зарегистрированных
в Государственной инспекции
безопасности дорожного движения
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В
КОНСТРУКЦИЮ
ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
в Государственную инспекцию безопасности
дорожного движения
__________________________________________________________________
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ │
│
│
│Государственный регистрационный Номер кузова
___________________│
│знак __________________________ Цвет
___________________________│
│_______________________________ Мощн. двиг.
(кВт/л.с.) ___ / ___│
│Идентификационный номер (VIN) Разреш. max масса, kg __________│
│_______________________________ Масса без
нагрузки, kg _________│
│Марка, модель _________________ Паспорт ТС
_____________________│
│Тип ТС ________________________
________________________________│
│Орг. - изготовитель ___________ (серия, номер, дата выдачи) │
│Категория (A, B, C, D, Регистрационный документ _______│
│прицеп - E) ___________________
________________________________│
│Год выпуска ___________________ (наименование рег. документа, │
│Модель, номер двигателя _______ ________________________________│
│_______________________________ серия, номер, дата выдачи) │
│Номер шасси (рамы) ____________ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА │
│ И ЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЕ │
│________________________________________________________________│
│________________________________________________________________│
│ (фамилия,
имя, отчество или наименование организации)
│
│________________________________________________________________│
│________________________________________________________________│
│
(субъект Российской Федерации; район; населенный пункт; │
│
улица; дом, корп., квартира) │
│
│
│Доверенность (для представителя собственника)
__________________│
│
(когда, кем выдана,│
│
номер в реестре) │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Прошу рассмотреть вопрос
о внесении следующих
изменений в
конструкцию
транспортного средства: ______________________________
__________________________________________________________________
(подробно описываются изменения в
конструкцию (тип и марка
__________________________________________________________________
устанавливаемых узлов и агрегатов взамен
штатных, способ
__________________________________________________________________
монтажа и т.п.)
__________________________________________________________________
"__" ____________ 200_ г. ________________
(подпись)
(Оборотная сторона заявления
на внесение изменений в конструкцию
транспортного средства)
РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ
1. Данное изменение конструкции
транспортного средства _______
__________________________________________________________________
(указывается необходимость получения
заключения о возможности
__________________________________________________________________
внесения изменений в конструкцию,
наименования и адреса
__________________________________________________________________
организаций, уполномоченных их
выдавать)
2. Работы
по внесению изменений должны быть
проведены в
соответствии
с требованиями Порядка
контроля за внесением
изменений в
конструкцию транспортных средств, зарегистрированных в
Государственной
инспекции безопасности дорожного
движения
Министерства
внутренних дел Российской Федерации.
3. Проверка конструкции
и технического состояния
после
внесения
изменений в конструкцию транспортного средства может быть
выполнена
________________________________________________________
(указываются наименования и адреса
СГТО ГИБДД и ПТО)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Главный
государственный
инспектор
безопасности
дорожного
движения
_________________________
"__"
_____________ 200_ г. _____________ __________________
(подпись) (фамилия)
М.П.
| 
