__________________________________________________________________

                    (наименование страховщика)

                             Заявление

   о заключении договора обязательного страхования гражданской

         ответственности владельца транспортного средства

1. Страхователь __________________________________________________

                    (полное наименование юридического лица или

                        фамилия, имя, отчество гражданина)

__________________________________   _____________________________

    (дата рождения гражданина)          (ИНН юридического лица)

____________________________________________  _________  _________

  (свидетельство о регистрации юридического    (серия)    (номер)

лица либо документ, удостоверяющий личность)

Адрес ________ _________________________________________ _________

      (индекс) (государство, республика, край, область)   (район)

________________________ _________ _______ __________ ____________

   (населенный пункт)     (улица)   (дом)   (корпус)   (квартира)

Телефон __________________________________________________________

    Прошу   заключить   договор   обязательного   страхования    в

соответствии с Федеральным законом "Об   обязательном  страховании

гражданской ответственности   владельцев   транспортных   средств"

на срок действия с "__" ________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.

2. Транспортное средство

Собственник ______________________________________________________

                   (полное наименование юридического лица)

__________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество гражданина)

___________________________________   ____________________________

     (дата рождения гражданина)         (ИНН юридического лица)

____________________________________________  _________  _________

 (свидетельство о регистрации юридического     (серия)    (номер)

лица либо документ, удостоверяющий личность)

Адрес _________ ________________________________________ _________

       (индекс) (государство, республика, край, область)  (район)

________________________ _________ _______ __________ ____________

   (населенный пункт)     (улица)   (дом)   (корпус)   (квартира)

Марка, модель, категория транспортного средства __________________

Идентификационный номер транспортного средства ___________________

Год изготовления транспортного средства __________________________

Мощность двигателя транспортного средства ___________ ____________

                                             (кВт)       (л.с.)

Разрешенная максимальная масса, кг _______________________________

                                     (для грузовых транспортных

                                              средств)

Количество пассажирских мест _____________________________________

                                 (для автобусов, троллейбусов

                                          и трамваев)

Шасси (рама) N ________________ Кузов (прицеп) N _________________

Документ о регистрации

транспортного средства ___________________________________________

                            (паспорт транспортного средства,

__________________________________________________________________

  свидетельство о регистрации транспортного средства, технический

       паспорт, технический талон или аналогичный документ)

_________ _________ _______________

 (серия)   (номер)   (дата выдачи)

Государственный регистрационный знак _____________________________

Транспортное  средство сдается/не сдается в прокат, аренду (нужное

подчеркнуть)

Цель использования транспортного средства (нужное подчеркнуть):

    1) личная

    2) учебная езда

    3) такси

    4) дорожные и специальные транспортные средства

    5) прочее

Класс,   зависящий   от   наличия   страховых  выплат, присвоенный

собственнику транспортного средства ______________________________

Количество страховых случаев по предыдущему договору обязательного

страхования владельцев данного транспортного средства ____________

(указывается в случае, если договором обязательного страхования не

предусмотрено  условие  о  том,  что  к  управлению   транспортным

средством допущены только указанные страхователем водители)

3. К управлению ТС допущены:

                                 ┌──────────────┐

любые водители (без ограничений) │              │

                                 ├──────────────┤

только следующие водители        │              │

                                 └──────────────┘

4. Транспортное средство

будет использоваться с ___________ 20__ г. по ____________ 20__ г.

                     с ___________ 20__ г. по ____________ 20__ г.

                     с ___________ 20__ г. по ____________ 20__ г.

Предыдущий   договор   обязательного    страхования    гражданской

ответственности   владельцев    транспортных   средств в отношении

указанного транспортного средства ___________ _______ ___________,

                                    (серия)             (номер)

страховщик __________________.

5. Иные сведения _________________________________________________

Правила   обязательного   страхования  гражданской ответственности

владельцев транспортных средств получил.

Страховой полис _____________ ______________ получил.

                   (серия)       (номер)

Перечень   представителей   страховщика   в   субъектах Российской

Федерации и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии

получил.

Страхователь _________________ (______________)

                 (подпись)         (ф.и.о.)

                                 "__" ____________________ 20__ г.

                                    (дата заполнения заявления)

6. Страховая премия