|
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВЫДАЧУ СВИДЕТЕЛЬСТВА О
ДОПУСКЕ
ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА К ПЕРЕВОЗКЕ
ОПАСНЫХ ГРУЗОВ
В Государственную инспекцию безопасности
дорожного движения
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
Сведения о транспортном средстве: │
│
│
│Марка, модель транспортного средства
___________________________│
│Тип транспортного средства _____________________________________│
│Государственный регистрационный знак
___________________________│
│________________________________________________________________│
│
│
│
Сведения о собственнике транспортного средства: │
│
│
│________________________________________________________________│
│________________________________________________________________│
│
(фамилия, имя, отчество или наименование организации) │
│
│
│Адрес собственника:
____________________________________________│
│ (субъект Российской
Федерации; │
│________________________________________________________________│
│ район;
населенный пункт; улица; дом, корп., квартира) │
│
│
│Доверенность (для представителя собственника)
__________________│
│________________________________________________________________│
│
(когда, кем выдана, номер в реестре) │
│и его адрес
___________________________________________________│
│________________________________________________________________│
│
│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Прошу рассмотреть вопрос о
выдаче свидетельства о
допуске
указанного
транспортного средства к
перевозке следующих опасных
грузов:
__________________________________________________________
__________________________________________________________________
"__"
_____________ 200_ г.
__________________
(подпись)
(оборотная сторона заявления
на выдачу свидетельства о
допуске транспортного средства
к перевозке опасных грузов)
На основании заключения
______________________________________
(указать
организацию, выдавшую
__________________________________________________________________
заключение о возможности допуска
транспортного средства
__________________________________________________________________
к международной перевозке отдельных опасных
грузов, номер
заключения и дату его выдачи)
и по результатам
контроля конструкции, технического состояния
и
оборудования
транспортного средства (вычеркнуть ненужное):
выдано свидетельство о
допуске транспортного средства
к
перевозке
опасных грузов 00 АА N 000000;
отказано в
выдаче свидетельства о
допуске транспортного
средства к
перевозке опасных грузов по причине ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________________________
/_________________/
(подпись должностного лица,
проводившего (фамилия)
проверку)
"__"
____________ 200_ г.
М.П.
| 
