СПРАВКА

об участии в дорожно-транспортном происшествии

Выдана  ___________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество)}

о том,  что " __ "  ____________  200 __   г.   в  _______  час.  _______  мин.

на ________________________________________________________________________

^{(место дорожно-транспортного происшествия)}

в результате дорожно-транспортного происшествия транспортное средство:

марка  _____________  ,  государственный регистрационный знак 

двигатель № ________________  кузов  (рама)  № _____________________________­­___

получил механические повреждения: ___________________________________________________________________________

                                                                                              ^{(характер повреждений,}

___________________________________________________________________________

^{обнаруженных внешним осмотром, и место их расположения)}

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

^{(должность, звание, фамилия и инициалы лица выдавшего справку)}

" __ "  ____________ 200 _  г.                                                                   ________________

                                                                                                                                                                                                 ^{(подпись)}