А К Т   0 0   А А   № 0 0 0 0 0 0

освидетельствования участника дорожного движения на состоянии опьянения, проведенного сотрудниками милиции с применением технических средств

"        " _____________200    г.         "       "  часов    "       "  минут  ___________________________

                                                                                                                          (место  составления)

Я, ________________________________________________________________________________

^{(должность, звание, фамилия, инициалы}

__________________________________________________________________________________

^{сотрудника милиции)}

провел освидетельствование водителя _________________________________________________

                                                                        ^{(марка транспортного средства,}

__________________________________________________________________________________        

^{государственный регистрационный знак, фамилия, имя, отчество, адрес}

__________________________________________________________________________________

^{места жительства, водительское удостоверение, серия, номер)}

с использованием ___________________________________________________________________

^{(наименовании применявшегося технического средства, его номер)}

в связи с тем, что  ___________________________________________________________________

^{(обстоятельства, вызвавшие необходимость освидетельствования: запах}

__________________________________________________________________________________

^{алкоголя, неустойчивость позы, нарушение речи и др.)} 

РЕЗУЛЬТАТЫ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ:

__________________________________________________________________________________

 ^{(проба положительная, отрицательная)}

Объяснения водителя _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

С результатами освидетельствования __________________________________________________

                                                                                ^{(согласен, не согласен, подпись)}

Свидетели: 1.______________________________________________________________________

              ^{(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, № телефона)}

____________________________________              Подпись _______________________________

                    2.______________________________________________________________________

       ^{(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, № телефона)}

____________________________________              Подпись _______________________________

Подпись лица, составившего протокол                                          ____________________________