|
3. Сведения о
страховых случаях и страховых выплатах:
а) о владельцах
транспортного средства
|
Срок
стра-
хова-
ния
|
Срок,
в те-
чение
кото-
рого
владе-
лец
допу-
щен к
управ-
лению
транс-
порт-
ным
сред-
ством
|
Ф.И.О.
владе-
льцев,
допу-
щенных
к упра-
влению
транс-
портным
средст-
вом
|
Дата
рож-
де-
ния
|
Води-
тель-
ское
удос-
тове-
рение
|
Количество
и характер
страховых случаев
|
Страховые
выплаты
|
Класс,
завися-
щий от
наличия
страхо-
вых вы-
плат на
дату
заклю-
чения
догово-
ра
|
|
урегулиро-
ванных
|
нахо-
дя-
щихся
на
рас-
смот-
рении
|
осу-
щест-
влен-
ные
|
пред-
стоящие
(заяв-
ленные,
но не
опла-
ченные)
|
|
ущерб
иму-
щест-
ву
|
ущерб
жизни
и здо-
ровью
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
б) о
транспортном средстве
|
Срок
стра-
хова-
ния
|
Количество
и характер
страховых случаев
|
Страховые
выплаты
|
Класс,
зависящий
от наличия
страховых
выплат
|
|
урегулированных
|
находя-
щихся
на рас-
смот-
рении
|
осущест-
вленные
|
предстоящие
(заявленные,
но не
оплаченные)
|
|
ущерб
имущес-
тву
|
ущерб
жизни и
здоровью
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страховщик
___________________ (_________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" ______________ 20__ г.
(дата составления)
М.П.
"__"
______________ 20__ г.
(дата выдачи)
| 
