1. Фамилия, имя, отчество______________________________________________

 Место жительства_____________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата рождения _______/_______/________г.

Пол:           мужской – 1,    женский – 2             

Гражданство:          РФ – 1; др. гос-в СНГ – 2; иных гос-в  – 3; без гражданства – 4.

 2. Результат рассмотрения дела в отношении данного лица:

             осужден – 1; оправдан – 2; принудительные меры мед. характера – 3.

Дело прекращено (отказ. в возбуждении): по реабилитирующим основаниям (ст.24, ч.1,2, ст.27, ч.1 УПК РФ): - отсутствие события, состава преступления – 5;

-  непричастность к совершению преступления – 6;

 по др. основаниям: отмена, изменение закона – 7; применение амнистии – 8;

деятельное раскаяние – 9; примирение с потерпевшим – 10; отсутствие жалобы, согласия потерпевшего, отсутствие заключения суда – 11;  принудительные меры воспитательного воздействия – 12; измен.обстановки – 13; истечение сроков давности – 14; в отношении умершего – 15; по тому же обвинению не отменен приговор, определение, постановление о прекращении дела либо отказе в возбуждении – 16; по прим. к ст.УК-96 – 17;

др. основания – 18.

Квалификация:

по обвинению ___________________________________________________________________;

ст. по приговору ____________________________________________________;

                                                                           (основная)

                              ____________________________________________________;

                                                                      (дополнительные ст.)

     изменена квалификация: по приговору – 1; по прекращенным  делам – 2.

Меры пресечения:      подписка о невыезде –1; личное поручительство-2; наблюдение командования воинской части –3; присмотр за несовершеннолетним подозреваемым (обвиняемым)-4; залог-5; домашний арест-6; заключение под стражу-7.

Дата избрания меры пресечения_______/_______/_________г.                                                                                       

Мера пресечения применена:           при поступлении дела в суд-1;при назначении предв.слушания-2; при назначении судебного заседания –3; после рассмотрения дела – 4. Мера пресечения:           изменена – 1; не изменена –2.                                                                     Дата изменения меры пресечения_______/_______/________г.     на                                                                                                                                                           

3. СВЕДЕНИЯ, ЗАПОЛНЯЕМЫЕ ПРИ ОСУЖДЕНИИ ЛИЦА

Во время совершения преступления -

                 не работавший и не учившийся:

                 нетрудоспособный – 1, безработный – 2,

                иное трудоспос. лицо без опред. рода занятий – 3

Преступление совершено: одним  лицом-1,

         группой лиц (без предв. сговора)-2, группой лиц по предв. сговору  -3,   в составе организованной группы – 4, в составе преступного сообщества (преступной организации)-5. 

         Преступление совершено:

         в трезвом состоянии –1,  в алкогольном опьянении – 2, в наркотическом опьянении – 3,  в ином опьянении – 4;

      несудимым – 1, судимым (не вкл. снятые  и погашенные судимости) – 2.                                   

Основные меры наказания :

          Обязательные работы – 1; исправительные работы – 2; ограничение по военной службе – 3; ограничение свободы – 4; арест – 5; содержание в дисциплинарной воинской части – 6; лишение свободы на определенный срок – 7; пожизненное лишение свободы – 8; смертная казнь – 9; штраф – 10; лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью –11.При  условном осуждении – 12 на срок _____________.

Дополнительные меры наказания:         штраф – 1; лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью –2; лишение специального, воинского или почетного звания, классного чина и государственных наград – 3.