Приложение N 4

к Порядку контроля за внесением

изменений в конструкцию транспортных

средств, зарегистрированных

в Государственной инспекции

безопасности дорожного движения

Министерства внутренних дел

Российской Федерации

                   СВИДЕТЕЛЬСТВО 00 АА N 000000

         О СООТВЕТСТВИИ КОНСТРУКЦИИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

                     ТРЕБОВАНИЯМ БЕЗОПАСНОСТИ

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ                │

│                                                                │

│Государственный регистрационный Номер кузова ___________________│

│знак __________________________ Цвет ___________________________│

│_______________________________ Мощн. двиг. (кВт/л.с.) ___ / ___│

│Идентификационный номер (VIN)   Разреш. max масса, kg __________│

│_______________________________ Масса без нагрузки, kg _________│

│Марка, модель _________________ Паспорт ТС _____________________│

│Тип ТС ________________________ ________________________________│

│Орг. - изготовитель ___________     (серия, номер, дата выдачи) │

│Категория (A, B, C, D,          Регистрационный документ _______│

│прицеп - E) ___________________ ________________________________│

│Год выпуска ___________________   (наименование рег. документа, │

│Модель, номер двигателя _______ ________________________________│

│_______________________________     серия, номер, дата выдачи)  │

│Номер шасси (рамы) ____________                                 │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│         СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА         │

│________________________________________________________________│

│     (фамилия, имя, отчество или наименование организации)      │

│________________________________________________________________│

│    (субъект Российской Федерации; район; населенный пункт;     │

│                  улица; дом, корп., квартира)                  │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    В соответствии с заключением, выданным _______________________

                                         (указывается организация,

__________________________________________________________________

  выдавшая заключение о возможности и порядке внесения изменений

_________________________________________________________________,

                          в конструкцию)

в конструкцию транспортного средства внесены следующие изменения:

__________________________________________________________________

 (подробно описываются внесенные изменения в конструкцию систем,

__________________________________________________________________

      узлов и агрегатов транспортного средства и заполняются

__________________________________________________________________

                     соответствующие разделы)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Оборотная сторона свидетельства

о соответствии конструкции транспортного

средства требованиям безопасности)

             Характеристики транспортного средства

Габаритные размеры, мм:

Длина ___________, ширина _________, высота _________, база ______

Полная масса, кг __________, Снаряженная масса, кг _______________

Тип кузова _______________________________________________________

Количество мест для перевозки людей (включая водителя) ___________

Двигатель (тип, мощность, рабочий объем): ________________________

Система питания: _________________________________________________

Трансмиссия: _____________________________________________________

Сцепление: _______________________________________________________

Коробка передач: _________________________________________________

Главная передача: ________________________________________________

Подвеска: ________________________________________________________

Рулевой механизм: ________________________________________________

Тормозные системы: _______________________________________________

Шины: ____________________________________________________________

Дополнительное оборудование кузова _______________________________

Прочее ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Главный государственный инспектор

безопасности дорожного движения   _______________ _____________

                                     (подпись)      (фамилия)

"__" ________ 200_ г.

М.П.