протокол 00 АА №000000

о  направлении   на  медицинское  освидетельствование

"        " _____________200    г.     "       "  часов    "       "  минут  ___________________________

                                                                                                                   (место  составления)

Я,_______________________________________________________________________________

       (должность,  подразделение,  звание,  фамилия,  инициалы   лица,  составившего  протокол)

составил  настоящий  протокол  о  том,  что   гражданин (ки)

                          фамилия                                            имя                                               отчество

_________________________________________________________________________________________________

                                                                               (дата  и  место рождения)

проживающий (ая)_______________________________________________________тел.__________________

работающий (ая)_______________________________________________ тел.________________

управлявший (ая)  транспортным    средством______________ марка_____________________

                                                                                                      тип  т/с

гос. рег. знак__________VIN _____________ № кузова  __________ №  двигателя___________

на  основании   ст. 27.12   Кодекса  Российской  Федерации   об  административных   правонарушениях     " ____" ___________200 __г.,  в  "___"   час. "___"  мин.   направлен (а)  для    прохождения  медицинского  освидетельствования   на   состояние   опьянения.

Основания    для  направления   на  медицинское  освидетельствование     ______________

_________________________________________________________________________________

(указать   выявленные   признаки опьянения)

_________________________________________________________________________________________________

Пройти  медицинское  освидетельствование   ____________________________    ____________

                                                                                                 (согласен/ не согласен)                                    (подпись)

Понятые:

1. Фамилия _________________   Имя ________________ Отчество ______________________                                         

    адрес места жительства _________________________________________________________

    Подпись ______________________________________________________________________

2. Фамилия                            ___   Имя ________________ Отчество _______________________                 

    адрес места жительства _________________________________________________________

    Подпись ______________________________________________________________________                                                                                                        

Копию   протокола    направления   на  медицинское  освидетельствование    получил

Лицо,  направляемое   на                                                              ___________________________

медицинское   освидетельствование                                                                    (подпись)          

Подпись лица, составившего протокол                                     ____________________________