|
протокол 00 АА №000000
о направлении
на медицинское освидетельствование
" "
_____________200 г. " "
часов " "
минут ___________________________
(место составления)
Я,_______________________________________________________________________________
(должность, подразделение, звание,
фамилия, инициалы лица,
составившего протокол)
составил настоящий
протокол о том,
что гражданин (ки)
фамилия имя
отчество
_________________________________________________________________________________________________
(дата и место рождения)
проживающий
(ая)_______________________________________________________тел.__________________
работающий
(ая)_______________________________________________ тел.________________
управлявший (ая) транспортным средством______________ марка_____________________
тип т/с
гос. рег. знак__________VIN _____________ № кузова __________ №
двигателя___________
на
основании ст. 27.12 Кодекса
Российской Федерации об
административных
правонарушениях "
____" ___________200 __г., в "___" час. "___" мин.
направлен (а) для прохождения
медицинского
освидетельствования на состояние
опьянения.
Основания
для направления на
медицинское
освидетельствование
______________
_________________________________________________________________________________
(указать выявленные
признаки опьянения)
_________________________________________________________________________________________________
Пройти
медицинское
освидетельствование
____________________________
____________
(согласен/ не согласен) (подпись)
Понятые:
1. Фамилия _________________ Имя ________________ Отчество
______________________
адрес
места жительства _________________________________________________________
Подпись ______________________________________________________________________
2. Фамилия ___ Имя ________________ Отчество
_______________________
адрес
места жительства _________________________________________________________
Подпись
______________________________________________________________________
Копию
протокола направления на
медицинское освидетельствование получил
Лицо,
направляемое на
___________________________
медицинское освидетельствование
(подпись)
Подпись лица, составившего протокол
____________________________ | 
