В __________________________ районный суд

                                от_______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                _________________________________________

                                                  (адрес)

                            АПЕЛЛЯЦИОННАЯ ЖАЛОБА

               на решение мирового судьи судебного участка №_____

        Решением   мирового   судьи    судебного  участка   №____________ 

от "______"_______ 19__ г. ______________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать обжалуемое решение мирового судьи)

_________________________________________________________________________

        С решением мирового судьи я не согласен _________________________

                                                 (частично или полностью)

по следующим мотивам ____________________________________________________

                     (указать доводы, мотивы и имеющиеся доказательства,

_________________________________________________________________________

       подтверждающие, что решение неправосудно)

        В соответствии со ст. 318.1 УПК РФ,

                                   Прошу:

решение мирового судьи___________________________________________________

                                     (указать: изменить, отменить

_________________________________________________________________________

        или производство по делу прекратить, направить дело на новое

_________________________________________________________________________

                      судебное разбирательство)

     Приложение:

     1. Квитанция об оплате государственной пошлины

     2. Копия жалобы (по числу лиц, участвующих в деле)

     3. Имеющиеся   письменные   документы   и   иные   доказательства  в

подтверждение жалобы.

     Подпись

     Дата