Сведения о водителях и транспортных средствах, участвовавших

в дорожно-транспортном происшествии

(приложение к протоколу _____ № ________  об административном правонарушении)

Сведения о водителях:

1. ________________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество, место жительства и работы, телефон,}

__________________________________________________________________________

^{категория, серия и номер водительского удостоверения)}

__________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество, место жительства и работы, телефон,}

__________________________________________________________________________

^{категория, серия и номер водительского удостоверения)}

__________________________________________________________________________

В результате происшествия повреждено:

1-е транспортное средство:

                                                                         ^{(марка, государственный регистрационный знак,}

^{принадлежность, место учета, внешние повреждения)}

2-е транспортное средство:

^{(марка, государственный регистрационный знак,}

 ^{принадлежность, место учета, внешние повреждения)}

^{(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего сведения)}

                                                            ^{(подпись)}

                                                                                                                                                                                       ^{(подпись водителя)}

                                                                                                                                                        ^{(подпись водителя)}

«___» _____________ 200__г.