7. Особые отметки ________________________________________________

__________________________________________________________________

Страховщик/представитель _____________ (____________________)

страховщика                (подпись)          (ф.и.о.)

                               "__" ____________________ 20__ г.".

                                  (дата заполнения заявления)

Приложение N 2

к Правилам обязательного

страхования гражданской

ответственности владельцев

транспортных средств

(форма)

__________________________________________________________________

                    (наименование страховщика)

             СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия _____ N ________

      обязательного страхования гражданской ответственности

                владельца транспортного средства

Срок действия договора с ___ ч. ___ мин.      "__" _______ 20__ г.

                     по 23 ч. 59 мин. 59 сек. "__" _______ 20__ г.

Страхование распространяется  на  страховые  случаи,  произошедшие

в  период  использования  транспортного  средства  в течение срока

действия договора с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.,

с ____ 20__ г. по ____ 20__ г., с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.

1. Страхователь __________________________________________________

                    (полное наименование юридического лица или

                        фамилия, имя, отчество гражданина)

Собственник транспортного средства _______________________________

                                        (полное наименование

__________________________________________________________________

     юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина)

2. Транспортное средство

Марка, модель транспортного средства _____________________________

Идентификационный номер транспортного средства ___________________

Паспорт  транспортного   средства,   свидетельство  о  регистрации

транспортного  средства,  технический  паспорт,  технический талон

(либо аналогичный документ): _____________________________________

                                 (вид документа, серия, номер)

Государственный регистрационный знак транспортного средства ______

3. Договор заключен в отношении:

                                                         ┌───────┐

неограниченного количества лиц, допущенных к управлению  │       │

транспортным средством                                   │       │

                                                         ├───────┤

лиц, допущенных к управлению транспортным средством      │       │

                                                         └───────┘

4.   Страховая   сумма,  в   пределах   которой   страховщик   при

наступлении  каждого  страхового  случая (независимо от количества

страховых  случаев в течение срока действия договора обязательного

страхования)  обязуется  возместить  потерпевшим причиненный вред,

составляет:

    в  части  возмещения  вреда,  причиненного  жизни или здоровью

каждого потерпевшего, - не более 160 тыс. рублей;

    в  части  возмещения  вреда, причиненного имуществу нескольких

потерпевших, - не более 160 тыс. рублей;

    в   части  возмещения  вреда,  причиненного  имуществу  одного

потерпевшего, - не более 120 тыс. рублей.

5.  Страховой случай  -  наступление  гражданской  ответственности

владельца   транспортного  средства  за  причинение  вреда  жизни,

здоровью или имуществу потерпевших при использовании транспортного

средства,   влекущее   за   собой   в   соответствии  с  договором

обязательного   страхования  обязанность  страховщика  осуществить

страховую выплату.

6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации.

7. Страховая премия ______________________________________ рублей.

8. Особые отметки ________________________________________________

Дата заключения договора "__" ______ 20__ г.

Страхователю     выданы    Правила    обязательного    страхования

гражданской   ответственности   владельцев  транспортных  средств,

перечень   представителей   страховщика   в  субъектах  Российской

Федерации   согласно   приложению   и   2   бланка   извещения   о

дорожно-транспортном происшествии.

Страхователь:                Страховщик/представитель страховщика:

__________________           ________________ (__________________)

    (подпись)                   (подпись)        (фамилия, имя,

                                                    отчество)

                                   "__" _____________ 20__ г.

                                      (дата выдачи полиса)

Оборотная  сторона  страхового  полиса  обязательного  страхования

гражданской ответственности владельца транспортного средства

Особые отметки (продолжение): ____________________________________

__________________________________________________________________