|
Приложение N 3
к Порядку контроля за внесением
изменений в конструкцию транспортных
средств, зарегистрированных
в Государственной инспекции
безопасности дорожного движения
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ - ДЕКЛАРАЦИЯ
ОБ ОБЪЕМЕ И КАЧЕСТВЕ РАБОТ ПО ВНЕСЕНИЮ
ИЗМЕНЕНИЙ
В КОНСТРУКЦИЮ ТРАНСПОРТНОГО
СРЕДСТВА
__________________________________________________________________
(наименование и адрес юридического или
физического лица,
__________________________________________________________________
выполнившего работы по внесению изменений
в конструкцию
__________________________________________________________________
транспортного средства)
В соответствии с
лицензией <*> N
________ от ___________,
выданной
________________________________________________________,
(наименование организации,
выдавшей лицензию)
и сертификатом
соответствия <*> N __________ от
________________,
выданным ________________________________________________________,
(наименование организации,
выдавшей сертификат)
произведены
следующие работы по внесению изменений в конструкцию
транспортного
средства __________________________, государственный
(марка, модель)
регистрационный
знак _____________, идентификационный
номер (VIN)
_________________,
N двигателя ____________, N
шасси (рамы)
_________________,
N кузова (коляски) _________________.
В
конструкцию транспортного средства
внесены следующие
изменения:
_______________________________________________________
__________________________________________________________________
(описываются внесенные изменения в
конструкцию систем,
__________________________________________________________________
узлов и агрегатов транспортного
средства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Реквизиты лицензии и
сертификата не заполняются, если собственником транспортного средства работы
выполнены самостоятельно.
(Оборотная сторона заявления -
декларации об объеме и качестве работ
по внесению изменений в конструкцию
транспортного средства)
Характеристики транспортного
средства
после внесенных изменений в его
конструкцию
Габаритные
размеры, мм:
Длина
___________, ширина _________, высота _________, база ______
Полная масса, кг
__________, Снаряженная масса, кг _______________
Тип кузова
_______________________________________________________
Количество мест
для перевозки людей (включая водителя) ___________
Двигатель (тип,
мощность, рабочий объем): ________________________
Система питания:
_________________________________________________
Трансмиссия:
_____________________________________________________
Сцепление:
_______________________________________________________
Коробка передач:
_________________________________________________
Главная
передача: ________________________________________________
Подвеска:
________________________________________________________
Рулевой
механизм: ________________________________________________
Тормозные
системы: _______________________________________________
Шины:
____________________________________________________________
Дополнительное
оборудование кузова _______________________________
Прочее
___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Работы выполнены
качественно и в
соответствии с заключением
__________________________________________________________________
(указывается организация, выдавшая
заключение)
Приложение.
Копия заключения о
возможности внесения изменений в
конструкцию
транспортного средства на _____ л.
"__"_________
200_ г. _______________ ________________
(подпись) (фамилия)
М.П.
| 
