|
N
п/п
|
Марка,
тип
транс-
порт-
ного
сред-
ства
|
Мо-
дель,
моди-
фика-
ция
|
Госу-
дарс-
твен-
ный
реги-
стра-
цион-
ный
знак
|
Иден-
тифи-
ка-
цион-
ный
номер
(VIN)
|
Идентификаци-
онный (поряд-
ковый произ-
водственный)
номер
|
Год
вы-
пус-
ка
|
Зак-
люче-
ние о
про-
хож-
дении
госу-
дарс-
твен-
ного
тех-
ни-
чес-
кого
ос-
мотра
|
Номер
та-
лона о
прохожде-
нии госу-
дарствен-
ного тех-
нического
осмотра
или от-
метка об
его изъя-
тии
|
|
дви-
га-
теля
|
ку-
зо-
ва
(ко-
ляс-
ки,
при-
це-
па)
|
шас-
си
(ра-
мы)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Прошло осмотр
____________ единиц транспортных средств.
(количество)
4. Не прошло
осмотр ____________ единиц
транспортных средств, в
(количество)
том числе по
причинам:
технической
неисправности ____________ единиц;
(количество)
несоответствия
конструкции требованиям нормативных правовых актов,
правил,
стандартов и технических
норм в части,
относящейся к
обеспечению
безопасности дорожного движения ____________ единиц.
(количество)
5. Не представлено на
государственный технический осмотр
____________
единиц транспортных средств:
(количество)
|
N
п/п
|
Марка,
тип
транспорт-
ного
средства
|
Мо-
дель,
моди-
фика-
ция
|
Государ-
ственный
регист-
рацион-
ный
знак
|
Причина
непред-
ставления тран-
спортного сред-
ства на осмотр
|
Отметка
о сдаче
талона о прохож-
дении государст-
венного техничес-
кого осмотра
(серия, номер)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель
организации ___________ _________________________
(подпись) (и., о., фамилия)
М.П.
Копию акта
предъявить в военный комиссариат к ____________________
__________________________________________________________________
(указать дату представления и адрес
военного комиссариата)
Государственный
инспектор безопасности дорожного движения ________
__________________________________________________________________
(должность, подразделение ГИБДД, звание,
и., о., фамилия,
подпись, личный номерной
штамп)
"ЗАВЕРИЛ"
__________________________________________________________________
(должность руководителя подразделения
ГИБДД, звание,
и., о., фамилия, подпись) | 
