Штамп В _________ районный (городской) предприятия суд ____________________ области (края, республики) ИСТЕЦ: _________________________ (наименование предприятия, ________________________________ учреждения, организации, адрес) ОТВЕТЧИК: ______________________ (ф.и.о., адрес) ТРЕТЬЕ ЛИЦО: ___________________ (ф.и.о. водителя, по ________________________________ вине которого произошла авария) Цена иска ______________________ И С К О В О Е З А Я В Л Е Н И Е о возмещении ущерба, причиненного дорожно-транспортным происшествием (в порядке регресса) ______________________ работает в качестве водителя автомашины (ф.и.о. ответчика) _________________________________. (марка, государственный номер) "___" ______ 199_ г. по его вине _____________________________ __________________________________________________________________ (указать обстоятельства и место дорожно-транспортного _________________________________________________________________, происшествия) в результате чего причинены гражданину ___________________________ (ф.и.о.) __________________________________________________________________ (указать степень телесных повреждений) телесные повреждения, а автомобилю ______________________________, (марка, государственный номер) принадлежащему _____________________________________ (или на праве (наименование предприятия) личной собственности гражданину) технические повреждения _________ _________________________________________________________________. (указать перечень повреждений автомобиля) Вина ответчика подтверждается ________________________________ (указать: проверкой органов ГАИ, _________________________________________________________________. постановлением следователя, приговором суда) Решением ___________ городского (районного) суда (арбитражного суда) ____________________________ области (края, республики) от "__" ______ 199_ г. с предприятия в пользу потерпевшего гражданина ___________________ (предприятия ______________________) взыскано (фамилия и инициалы) (наименование) _____________ руб. Эта сумма складывается из: суммы _________ руб. которая взыскана в погашение вреда, причиненного аварией его здоровью; суммы ________________ руб. стоимости восстановительного ремонта и утраты товарного вида принадлежащего ему автомобиля. Указанная сумма полностью перечислена взыскателю. Организация, возместившая вред, причиненный по вине ее работника при исполнении им своих трудовых обязанностей, имеет право обратного требования (регресса) к этому работнику в размере выплаченного возмещения. Руководствуясь ст. 119 (или 121) КЗоТ РФ, П Р О Ш У: взыскать с ______________ в пользу ___________________________ (ф.и.о.) (наименование предприятия, _________________________________ в возмещение ущерба ____________ организации, учреждения) _____________________ руб. и возврат госпошлины в сумме __________ __________________________ руб. В обеспечение иска наложить арест на имущество ответчика _____ _________________________________________________________________. (при наличии сведений указать местонахождение имущества) Приложение: 1. Копия искового заявления. 2. Копия решения суда о взыскании ущерба. 3. Справка о перечислении денег потерпевшему гражданину. 4. Марка (квитанция) госпошлины. 5. Справка о заработной плате ответчика. "__"_________ 199_ г. ________________ (Подпись)
|