Штамп                             В _________ районный (городской)

   предприятия                       суд ____________________ области

                                          (края, республики)

                                     ИСТЕЦ: _________________________

                                           (наименование предприятия,

                                     ________________________________

                                     учреждения, организации, адрес)

                                     ОТВЕТЧИК: ______________________

                                                  (ф.и.о., адрес)

                                     ТРЕТЬЕ ЛИЦО: ___________________

                                                 (ф.и.о. водителя, по

                                     ________________________________

                                     вине которого произошла авария)

                                     Цена иска ______________________

                    И С К О В О Е  З А Я В Л Е Н И Е

                   о возмещении ущерба, причиненного

                   дорожно-транспортным происшествием

                          (в порядке регресса)

       ______________________ работает в качестве водителя автомашины

         (ф.и.о. ответчика)

   _________________________________.

    (марка, государственный номер)

       "___" ______ 199_ г. по его вине _____________________________

   __________________________________________________________________

         (указать обстоятельства и место дорожно-транспортного

   _________________________________________________________________,

                             происшествия)

   в результате чего причинены гражданину ___________________________

                                                    (ф.и.о.)

   __________________________________________________________________

                 (указать степень телесных повреждений)

   телесные повреждения, а автомобилю ______________________________,

                                      (марка, государственный номер)

   принадлежащему _____________________________________ (или на праве

                       (наименование предприятия)

   личной собственности гражданину) технические повреждения _________

   _________________________________________________________________.

               (указать перечень повреждений автомобиля)

       Вина ответчика подтверждается ________________________________

                                     (указать: проверкой органов ГАИ,

   _________________________________________________________________.

              постановлением следователя, приговором суда)

       Решением ___________ городского (районного) суда (арбитражного

   суда) ____________________________  области  (края, республики) от

   "__" ______ 199_ г. с предприятия в пользу потерпевшего гражданина

   ___________________ (предприятия  ______________________) взыскано

   (фамилия и инициалы)                (наименование)

   _____________ руб. Эта сумма складывается из: суммы _________ руб.

   которая взыскана   в   погашение   вреда, причиненного аварией его

   здоровью; суммы ________________ руб. стоимости восстановительного

   ремонта и   утраты товарного вида принадлежащего  ему  автомобиля.

   Указанная сумма полностью перечислена взыскателю.

       Организация, возместившая  вред,  причиненный   по   вине   ее

   работника  при  исполнении  им своих трудовых обязанностей,  имеет

   право обратного требования (регресса) к этому работнику в  размере

   выплаченного возмещения.

       Руководствуясь ст. 119 (или 121) КЗоТ РФ,

                               П Р О Ш У:

       взыскать с ______________ в пользу ___________________________

                     (ф.и.о.)              (наименование предприятия,

   _________________________________ в возмещение ущерба ____________

        организации, учреждения)

   _____________________ руб. и возврат госпошлины в сумме __________

   __________________________ руб.

       В обеспечение иска наложить арест на имущество ответчика _____

   _________________________________________________________________.

        (при наличии сведений указать местонахождение имущества)

       Приложение:

       1. Копия искового заявления.

       2. Копия решения суда о взыскании ущерба.

       3. Справка о перечислении денег потерпевшему гражданину.

       4. Марка (квитанция) госпошлины.

       5. Справка о заработной плате ответчика.

   "__"_________ 199_ г.                             ________________

                                                         (Подпись)