должна быть выполнена до: ----------------
При представлении
транспортного средства после указанной
даты
повторная проверка проводится по всем контролируемым
позициям
Приложение 3
Акт 00 АА 000000
" _____ " __________ 199 __ г.
Государственный регистрационный
знак _____ Идент. N (VIN) _________
Марка,
модель ____ Предприятие-изготовитель ________________________
Тип
___________ Категория (А, В, С, D, прицеп-Е) ___ Год выпуска ___
Модель, N
двигателя ___ N шасси (рамы) _____________________________
N кузова
____________________ Цвет _________________________________
Регистрационный документ _________________________ серия ___ N______
(наименование
документа)
Документ,
подтверждающий право владения ____________________________
(наименование документа)
серия________________ N ____________________________________________
Владелец
___________________________________________________________
(наименование юридического лица или и., о., фамилия
_________________________________________________________________________
физического лица)
Адрес
владельца транспортного средства _____________________________
(юридический адрес или
_________________________________________________________________________
адрес физического лица)
Доверенное лицо
____________________________________________________
(и., о., фамилия, адрес, серия, номер доверенности,
_________________________________________________________________________
кем и когда
выдана)
_________________________________________________________________________
Зарегистрировано в _________________________________________________
(наименование
подразделения ГИБДД)
Согласно
путевому листу N __ от " __ " ______ 199 __ г. выпуск в
рейс разрешил
_________________________________________________________________________
(должность, и., о.,
фамилия)
Осмотр
проведен ____________________________________________________
(должность, подразделение ГИБДД, звание, и., о.,
_________________________________________________________________________
фамилия, номер нагрудного знака сотрудника,
проводившего осмотр)
Обнаружены
технические неисправности _______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение:
_______________________ Эксплуатация запрещена _________
(исправен, неисправен) (форма
_________________________________________________________________________
запрещения эксплуатации)
_________________________________________________________________________
(подпись
сотрудника ГИБДД, проводившего осмотр, личный номерной штамп)
Акт получил
________________________________________________________
(и., о., фамилия, подпись водителя,
владельца или
_________________________________________________________________________
доверенного лица)
После
устранения неисправностей необходимо
представить транспортное
средство на осмотр по адресу: ___________________________________________
___________________________________________, имея на
руках настоящий акт.
Повторный
осмотр проведен " __ " _____ __ г. Заключение ____________
(исправен,
_________________________________________________________________________
неисправен)
Государственный инспектор безопасности дорожного движения __________
_________________________________________________________________________
(должность,
подразделение ГИБДД, звание, и., о., фамилия, подпись,
_________________________________________________________________________
личный номерной штамп)
Талон о
прохождении
государственного технического осмотра
(государственные регистрационные знаки)
_________________________________
(серия, номер талона, гос. рег.
________ получил
________________________________________________________
знака)
(и., о., фамилия, подпись водителя, владельца или
_________________________________________________________________________
доверенного лица)
Акт выдан
для предъявления _________________________________________
"Заверил"
М.П. " __ " ________ __ г. ______________________________________________
(должность
руководителя подразделения ГИБДД,
_________________________________
звание, и. о., фамилия, подпись)
