______________________________

                                             (название суда)

                                       межмуниципальный (районный)

                                       суд г. _______________________

                                       Истец: _______________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                       Адрес: _______________________

                                       Ответчик:

                                       ______________________________

                                         (Ф.И.О. сотрудника милиции,

                                             отдел (управление)

                                               внутренних дел)

                                       Адрес: _______________________

                    И С К О В О Е  З А Я В Л Е Н И Е

       о взыскании ущерба, причиненного неправомерными действиями

                   сотрудника милиции при задержании

        ________ 199__  г.  я был задержан __________________________

                                           (указать место задержания)

   сотрудником милиции __________  отдела (управления) внутренних дел

   __________________  и направлен на медицинское освидетельствование

        (Ф.И.О.)

   для определения  наличия  в  организме   алкоголя   (наркотических

   веществ).

       Медицинское освидетельствование, проведенное ________ 199__ г.

   в _________________________________________ показало, что у меня в

      (наименование медицинского  учреждения)

   организме отсутствует алкоголь (наркотические вещества).

        ___________ 199__   г.   я   обратился  в  суд  с жалобой  на

   неправомерное    действие   сотрудника    милиции.   Судом  жалоба

   удовлетворена ___________ 199__ г.

        В результате  неправомерного  задержания, которое  длилось  в

   течении ________________  мне  причинен материальный ущерб в сумме

           (указать  время)

   ___________________________________ рублей,   что   подтверждается

   _________________________________________________________________.

     (привести необходимые расчеты ущерба с приложением документов)

       Кроме того, мне причинен моральный вред, который я оцениваю  в

   сумме ______________________________________________ рублей.

       В соответствии со ст. ст. 10, 39-40 Закона  РСФСР  "О милиции"

   от 18 апреля 1991 г.,

                              П Р О Ш У :

       Взыскать в мою пользу ущерб в сумме __________________ рублей.

        Приложения:

       1. Копии жалобы по числу ответчиков.

       2. Решение суда с признанием  действий сотрудника милиции  при

   задержании неправомерными.

       3. Документы, обосновывающие сумму причиненного ущерба.

       4. Марка (квитанция) об уплате госпошлины.

   "__"_____________ 199_ г.                           ______________

                                                         (Подпись)