№
п/п

№ ис-
полни-тель-
ного 
произ-
вод-ства

Ф.И.О.  
привле-
каемого
лица

Статус
(должник,
третье лицо), предмет исполне-ния

Харак-тер
наруше-ния
(ст. ГПК РФ)

Даты

Сумма  
наложен-ного     
штрафа

Подана просьба

возбуж-дения  
вопроса
о штрафе

рассмот-рения
судьей

о сло-
жении
штрафа

о сниже-
нии раз-
мера   
штрафа

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Даты

Решение по
просьбе о
сложении,
снижении
(сумма,
подлежа-щая уплате)

Резуль-тат
рассмот-рения частной жалобы
(протес-та)

Даты

Сумма погашенного штрафа

Возбу-ждено 
уголов-ное  
дело за    
неис-полне-ние
реше-ния (да-
та, №)

Списа-но
в архив
(дата,
№ по
описи)

посту-пления в
суд

рас-смот-
рения
судьей

вступ-
ления
в силу

обра-
щено к
испол-
нению

под- 
тверж-
дено 
испол-
нение

упла-
чено 
добро-
вольно

взыс- 
кано  
прину-
дитель-
но

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21