|
протокол 00 АА №000000
об отстранении
от управления транспортным средством
" "
_____________200 г. " "
часов " "
минут ________________________
(место составления)
Я,
______________________________________________________________________________
(должность, подразделение, звание,
фамилия, инициалы лица,
составившего протокол)
составил настоящий
протокол о том,
что гражданин (ка)
фамилия
имя отчество
________________________________________________________________________________________________
(дата и место
рождения)
проживающий
(ая)____________________________________________________тел._____________________
работающий
(ая) ____________________________________________ тел.__________________
на
основании ст. 27.12 КоАП РФ
" ____" ___________200 __г.,
в "___" час. "___" мин.
________________________________________________________________________________
(совершенное правонарушение)
отстранен (а) от
управления транспортным средством ______________________________
тип т/с
марка_____________
модель____________ гос. номер __________VIN _________________ № кузова
____________ № двигателя _____________________________________________
_______________________________________________________________________________
(основания для отстранения)
Понятые:
1. Фамилия ________________ Имя ________________ Отчество
_____________________
адрес
места жительства _______________________________________________________
Подпись
____________________________________________________________________
2. Фамилия ________________ Имя ________________ Отчество______________________
адрес
места жительства _______________________________________________________
Подпись
____________________________________________________________________
Подпись лица, составившего протокол ____________________________
Копию протокола об отстранении
от управления транспортным средством получил ____________________________________
(подпись лица, отстраненного от управления)
| 
